Αίτηση προσφοράς ασφάλισης Υγείας


Στοιχεία Ασφαλιζομένου

Ασφαλίζω:(*)
Παρακαλώ επιλέφτε

Όνομα
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Επώνυμο
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Email(*)
Invalid Input

Περιοχή/Πόλη(*)
Παρακαλώ εισάγετε μία έγκυρη πόλη.

Τηλέφωνο
Παρακαλώ εισάγετε ένα έγκυρο τηλέφωνο

Κινητό τηλέφωνο(*)
Παρακαλώ εισάγετε ένα έγκυρο τηλέφωνο

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης
Invalid Input

Έχετε βιβλιάριο ασθενείας;(*)
Invalid Input

Στοιχεία Συμβαλλομένου

Ονοματεπώνυμο
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Περιοχή/Πόλη
Παρακαλώ εισάγετε μία έγκυρη πόλη.

Τηλέφωνο
Παρακαλώ εισάγετε ένα έγκυρο τηλέφωνο

Κινητό τηλέφωνο
Παρακαλώ εισάγετε ένα έγκυρο τηλέφωνο

 


Πίνακας Προστατευόμενων Μελών που προτείνονται για ασφάλιση

Θέλετε να προσθέσετε προστατευόμενα μέλη;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε


Μέλος 1

Όνοματεπώνυμο
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Σχέση
Παρακαλώ δώστε μία έγκυρη σχέση

(π.χ. Σύζηγος, Παιδί κλπ...)

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο ταμείο κύριας ασφάλισης

Θέλετε να προσθέσετε άλλο προστατευόμενο μέλος;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε


Μέλος 2

Όνοματεπώνυμο
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Σχέση
Παρακαλώ δώστε μία έγκυρη σχέση

(π.χ. Σύζηγος, Παιδί κλπ...)

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο ταμείο κύριας ασφάλισης

Θέλετε να προσθέσετε άλλο προστατευόμενο μέλος;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε


Μέλος 3

Όνοματεπώνυμο
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Σχέση
Παρακαλώ δώστε μία έγκυρη σχέση

(π.χ. Σύζηγος, Παιδί κλπ...)

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο ταμείο κύριας ασφάλισης

Θέλετε να προσθέσετε άλλο προστατευόμενο μέλος;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε


Μέλος 4

Όνοματεπώνυμο
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Σχέση
Παρακαλώ δώστε μία έγκυρη σχέση

(π.χ. Σύζηγος, Παιδί κλπ...)

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο ταμείο κύριας ασφάλισης

Θέλετε να προσθέσετε άλλο προστατευόμενο μέλος;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε


Μέλος 5

Όνοματεπώνυμο
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Σχέση
Παρακαλώ δώστε μία έγκυρη σχέση

(π.χ. Σύζηγος, Παιδί κλπ...)

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο ταμείο κύριας ασφάλισης

 

Ερωτηματολόγιο για τον κυρίως Ασφαλιζόμενο και τα προστατευόμενα Μέλη


Τα πρόσωπα που προτείνονται για ασφάλιση:

Είναι καλά στην υγεία τους σήμερα;(*)
Παρακαλώ απαντήστε

Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες(*)
Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες

Έχουν σωματικό ελάττωμα ή υποφέρουν από οργανικές παθήσεις;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε

(ακρωτηριασμό, κώφοση, τύφλωση, έλκος, φλεβίτιδα, όγκο, κλπ.)

Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες(*)
Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες

Υποβλήθηκαν σε χειρουργικές επεμβάσεις; Πού; Πότε; Γιατί;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε

Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες(*)
Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες

Νοσηλεύτηκαν τα τρίτα τελευταία χρόνια; Σε ποιο νοσοκομείο; Πότε; Γιατί;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε

Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες(*)
Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες

Βρίσκεστε εδώ: Αρχική Προσφορά Ασφάλισης Υγείας

Newsletter

Με εγγραφή στο newsletter μας μπορείτε να λαμβάνετε χρήσιμες πληροφορίες .

Τελευταία Νέα

 

Που θα μας βρείτε

Λάρισα

Β' Σώματος Στρατού 14
(Πλατεία Νεάπολης)
Τηλέφωνο: 2410 538328

Email: info@bochoris.gr

Copyright © 2024 Bochoris Insurance Services