Αίτηση προσφοράς ασφάλισης Υγείας


Στοιχεία Ασφαλιζομένου

Ασφαλίζω:(*)
Παρακαλώ επιλέφτε

Όνομα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Επώνυμο(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Email(*)
Invalid Input

Περιοχή/Πόλη(*)
Παρακαλώ εισάγετε μία έγκυρη πόλη.

Τηλέφωνο
Παρακαλώ εισάγετε ένα έγκυρο τηλέφωνο

Κινητό τηλέφωνο
Παρακαλώ εισάγετε ένα έγκυρο τηλέφωνο

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης(*)
Invalid Input

Έχετε βιβλιάριο ασθενείας;(*)
Invalid Input

Στοιχεία Συμβαλλομένου

Ονοματεπώνυμο(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Περιοχή/Πόλη(*)
Παρακαλώ εισάγετε μία έγκυρη πόλη.

Τηλέφωνο
Παρακαλώ εισάγετε ένα έγκυρο τηλέφωνο

Κινητό τηλέφωνο
Παρακαλώ εισάγετε ένα έγκυρο τηλέφωνο

 


Πίνακας Προστατευόμενων Μελών που προτείνονται για ασφάλιση

Θέλετε να προσθέσετε προστατευόμενα μέλη;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε


Μέλος 1

Όνοματεπώνυμο
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Σχέση
Παρακαλώ δώστε μία έγκυρη σχέση

(π.χ. Σύζηγος, Παιδί κλπ...)

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο ταμείο κύριας ασφάλισης

Θέλετε να προσθέσετε άλλο προστατευόμενο μέλος;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε


Μέλος 2

Όνοματεπώνυμο
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Σχέση
Παρακαλώ δώστε μία έγκυρη σχέση

(π.χ. Σύζηγος, Παιδί κλπ...)

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο ταμείο κύριας ασφάλισης

Θέλετε να προσθέσετε άλλο προστατευόμενο μέλος;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε


Μέλος 3

Όνοματεπώνυμο
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Σχέση
Παρακαλώ δώστε μία έγκυρη σχέση

(π.χ. Σύζηγος, Παιδί κλπ...)

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο ταμείο κύριας ασφάλισης

Θέλετε να προσθέσετε άλλο προστατευόμενο μέλος;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε


Μέλος 4

Όνοματεπώνυμο
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Σχέση
Παρακαλώ δώστε μία έγκυρη σχέση

(π.χ. Σύζηγος, Παιδί κλπ...)

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο ταμείο κύριας ασφάλισης

Θέλετε να προσθέσετε άλλο προστατευόμενο μέλος;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε


Μέλος 5

Όνοματεπώνυμο
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Σχέση
Παρακαλώ δώστε μία έγκυρη σχέση

(π.χ. Σύζηγος, Παιδί κλπ...)

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο ταμείο κύριας ασφάλισης

 

Ερωτηματολόγιο για τον κυρίως Ασφαλιζόμενο και τα προστατευόμενα Μέλη


Τα πρόσωπα που προτείνονται για ασφάλιση:

Είναι καλά στην υγεία τους σήμερα;(*)
Παρακαλώ απαντήστε

Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες(*)
Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες

Έχουν σωματικό ελάττωμα ή υποφέρουν από οργανικές παθήσεις;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε

(ακρωτηριασμό, κώφοση, τύφλωση, έλκος, φλεβίτιδα, όγκο, κλπ.)

Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες(*)
Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες

Υποβλήθηκαν σε χειρουργικές επεμβάσεις; Πού; Πότε; Γιατί;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε

Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες(*)
Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες

Νοσηλεύτηκαν τα τρίτα τελευταία χρόνια; Σε ποιο νοσοκομείο; Πότε; Γιατί;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε

Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες(*)
Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες

Newsletter

Εγγράφοντας στο newsletter μας, θα μπορείτε να λαμβάνετε τελευταία νέα και ασφαλιστικές προσφορές για υγεία, κατοικία και αυτοκίνητο .

Τελευταία Νέα

Το γραφείο μας

lightboxlightboxlightbox

Που θα μας βρείτε

Λάρισα

Β' Σώματος Στρατού 14
(Πλατεία Νεάπολης)
Τηλέφωνο: 2410 538328
Φαξ: 2414 002392
Email: info@bochoris.gr